福建省厦门市湖里区金山街道社区卫生服务中心隶属于北京中医药大学厦门医院（厦门市中医院）金山区研究生学历提升专科，属于公益类事业单位金山区研究生学历提升专科，非营利性医疗机构。中心辖区服务面积11.8平方公里金山区研究生学历提升专科，下辖金山、湖边、金安、后坑、金湖、金林、高林、五通、金海9个社区，服务人口约17.06万人（其中户籍人口数约5.41万人，流动人口达12万左右，流动人口比例高，且老年人口比例较低），目前年门诊量可达22万余人次。中心设有全科、中医科、康复医学科、中医骨伤科、内科、外科、儿科、妇女保健科、儿童保健科、预防保健科、慢病管理科、健康管理科、家庭医生签约服务处、口腔科、医学检验科、医学影像科等多个科室。

福建省厦门市湖里区金山街道社区卫生服务中心与厦门市中医医院共建远程诊断系统，开设心电远程会诊平台，开通医疗联合体建立双向转诊机制，为辖区居民预约专家、就诊、检查开通绿色通道。按照“分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管”的厦门模式，保质保量完成各项工作任务指标，“三师共管”更是在上级医院的领导及支持下，形成新的特点，以全科医师为核心，专科医师助力前行，健康管理师全方面关怀的个性化健康管理模式，针对慢性居民个人形成个性化方案，个性化诊疗。为此，中国全科医学网特别采访了福建省厦门市湖里区金山街道社区卫生服务中心主任赖龙胜。

01 “三师共管”厦门模式

高素质团队在基层诊疗发挥作用：助力家庭医生签约、基本医疗、基本公共卫生等各项工作。

自2015年“三师共管”厦门模式开展至家庭医生模式推广，中心保质保量完成上级任务要求，家庭医生签约服务已覆盖辖区30%以上居民，重点人群覆盖率超过60%。广大辖区居民在受益同时，更加愿意把健康的看护交给中心，全科医师独挑大梁，在专科医师的指导及培训下、健康管理师的支持下，圆满完成居民对健康的需求。

重视经验，重视活力，培养骨干

在全科团队建立及选择上，中心重视学习经历，重视医师学习热情与工作活力，全科医生年轻化，年龄小于35岁者占比90%，团队中研究生学历7人。

专科培养，重点学习

专科医师定期到中心开诊、教学，在“师带徒”等政策帮扶下，专科医师采取一带多形式，重点在糖尿病、高血压专科，带领多个全科医师门诊学习，并且进行为期两周的病房学习，以争取“慢病为先，个体治疗”。

加强健康管理师专业素养

健康管理师是全科医师及专科医师的“侦查员”，通过与患者更多的交流，可以更早、更全面的提供患者信息。增强对健康管理师的培训，提高交流能力、提升专业素养是必要的内容。中心针对健康管理师的工作内容，以专科医师培训、健康管理师主讲、全科医师协同的模式，组织医患学习交流会，增加患者信任度及获得感。

专家照片

陈进春院长门诊师带徒

高树彬院长门诊师带徒

管昌益院长门诊师带徒

健康管理师教育

02个体化健康管理与治疗

细分患者，区分服务，做好个性化治疗与指导。

在全科医师、专科医师、健康管理师共同的努力下，专科医师带资源、带研究、带技术到中心指导，共同对患者进行个体化方案的治疗与管理。

详细记录，区分人群

在高血压、糖尿病、大肠癌、慢阻肺等病人筛查及记录时，针对患者患病时间及具体生活习惯，进行定期评估，保障患者得到更贴近自身情况的治疗。主要针对生活情况、饮食情况、治疗情况、家族史等方面进行深入了解。

三师共建，深入居民，倾听需求

中心针对各个患者的不同需求，定期开展患者交流及圆桌会议，在不同层次了解患者需求，并且指导患者用药及健康生活。

规范培训，提升技能

中心在提升全科医师及健康管理师技能上花费很多时间与精力，力求“接得住，接得好，留得住”。在专科医师的带领下，全科医师及健康管理师学习各项技能、并且提高专业素养。

健康管理师记录表

全科记录表

健管师交流

三师共同培训

专家培训

专科医师培训

03 未来发展规划

对人员不足、人才构成、人才培养等问题，中心在探寻更好的解决办法。

中心计划在拓展业务的同时，发挥个人主观能动性，增加特色诊疗，提高家庭医生签约获得感金山区研究生学历提升专科；多创造培训机会，省内、市内的学习机会鼓励中心医师参与，提升中心整体实力；在原有人员上明确梯队建设，让业务更牢靠的同时也提升中心人员的积极性。

福建省厦门市湖里区金山街道社区卫生服务中心实行“分级诊疗、慢病先行、上下联动、三师共管”的厦门模式，做好个性化治疗与健康管理的指导工作，为居民提供优质便利的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术等六位一体的基本医疗和基本公共卫生、家庭医生签约服务，力求做好社区居民的健康守门人。

（本文编辑：杨逸）